Hoe de zorg tot wanhoop werd gebracht

Na acht jaar paars is het vooral ook hoogste tijd om de balans op te maken van het volksgezondheidsbeleid van minister Borst. Want als er ergens veel fout ging, was het wel op dit terrein. Wachtlijsten, enorme verschraling en vermijdbare sterfte en een minister die onvoldoende haar verantwoordelijkheid nam. Hoewel we rijker zijn dan ooit, laat de minister van Volksgezondheid ons een trieste erfenis na. Een tekort aan zorg, met als gevolg forse wachtlijsten en vermijdbare sterfte. Een verschraling van de zorg, waardoor we niet in staat zijn ouderen en gehandicapten menswaardige zorg te geven. Bovendien is minister Borst niet in staat gebleken de gezondheidsverschillen tussen arm en rijk aan te pakken, deze zijn onder haar bewind zelfs groter geworden. Hetzelfde geldt voor het groeiend aantal daklozen, onder wie vele psychiatrische patiënten.

De grootste fout van Borst is dat zij ruim zeven jaar geleden heeft ingestemd met drooglegging van de zorg. Zij nam een toen al verschraalde zorg over en heeft onvoldoende gedaan om deze weer tot bloei te laten komen. Ook toen meer geld beschikbaar kwam, was nog onvoldoende en ontbrak een duidelijke regie om de zaken weer op orde te krijgen. Naar schatting 300.000 burgers wachten op zorg. Dat is bijna 1 op de 50 Nederlanders, met een oververtegenwoordiging van ouderen, gehandicapten en chronisch zieken. Maar liefst 80.000 ouderen krijgen niet de zorg die ze nodig hebben. Zelfs voor behandeling van levensbedreigende ziekten, zoals hartchirurgie, behandeling van kanker en nierdialyse, bestaan wachtlijsten. Patiënten sterven terwijl ze op de wachtlijst staan voor een hartoperatie. Sterfte die door tijdig ingrijpen wellicht had kunnen worden voorkomen. Ongeveer 50 tot 70 procent van het aantal sterfgevallen op de wachtlijst heeft plaats in de eerste zes weken. Volgens deskundigen zou een reductie van 50 procent van het aantal doden op de wachtlijst te bewerkstelligen zijn als alle patiënten binnen zes weken worden geholpen. In Spanje is de minister van Volksgezondheid veroordeeld tot het betalen van schadevergoeding aan de familie van een patiënt die overleed terwijl hij op een wachtlijst stond voor een open hartoperatie. Ook voor kankerpatiënten is de wachttijd de laatste jaren sterk toegenomen. Dat bleek uit een recent onderzoek van het Integraal Kankercentrum Rotterdam. Dat onderzoek verwijst naar een Europese studie die de nog slechtere overlevingscijfers in Engeland en Schotland onder andere toeschrijft aan de wachttijden. Onze wachttijden wijken volgens het Rotterdamse onderzoek niet veel af van de Britse. Je zal maar arts zijn en aan iemand de slechte boodschap moeten brengen dat zij borstkanker heeft, liever vandaag dan morgen geopereerd moet worden, maar toch nog even moet wachten, omdat er voorlopig nog geen plek is.

Ook de intensive care is onvoldoende op orde, met als gevolg dat 10 procent van de patiënten wordt geweigerd en dat met doodzieke mensen geleurd moet worden. Recent nog luidden verscheidene specialisten in Nova de noodklok over het overlijden van patiënten wegens het niet beschikbaar zijn van een bed op intensive care. Tijdens een college van cardiologen-in-opleiding zegt eenderde wel eens een onnodig overlijden te hebben meegemaakt. Een neuroloog uit Nijmegen vertelt over een jonge vrouw met een hersenbloeding, waarvoor twee uur was rondgebeld. De vrouw overleed en hij bleef achter met de frustratie dat zij geen eerlijke kans heeft gehad.
Door tekortschietende middelen en hoge werkdruk kan lang niet altijd menswaardige zorg worden gegeven. Het is beschamend dat in zo’n welvarend land op deze manier met gehandicapten, ouderen en psychiatrische patiënten wordt omgegaan. En het is verontrustend dat goede zorgverleners teleurgesteld afhaken, omdat zij niet díe zorg kunnen geven die nodig is. De noodzaak van een substantiële salarisverbetering van verpleegkundigen en verzorgenden ziet deze minister niet in. Ook de grote tekorten bij huisartsen en verloskundigen zijn, ondanks vele waarschuwingen, door de minister volledig onderschat. Door de afbraak van de kleinere ziekenhuizen en het tekort aan verloskundigen kennen we inmiddels een nieuw fenomeen: de zwerfzwangere. De erfenis van het falende beleid van de minister met betrekking tot de huisartsen werpt zijn schaduw vooruit: de Landelijke Huisartsen Vereniging schat dat in 2006 twee à drie miljoen Nederlanders geen huisarts meer zullen hebben. Vooral sociaal zwakkeren zullen de dupe zijn.

Als je armer bent, word je eerder ziek en ga je eerder dood. Dit onrechtvaardige gezondheidsgat is onder paars vergroot. De kans om voor je 65ste te overlijden is in een achterstandswijk 50 procent groter. Zoiets moet toch ondraaglijk zijn voor een minister van Volksgezondheid? We zijn rijker dan nooit, maar het aantal dak- en thuislozen groeit: de afgelopen vijf jaar is het aantal bezoekers van het Leger des Heils zelfs verdubbeld. Verslaafden, psychiatrische patiënten en hele gezinnen zijn ‘s nachts op straat te vinden. Voor hen is geen plaats in de overvolle opvang. De minister ziet in deze maatschappelijke schande geen reden om met een noodplan te komen. Natuurlijk is Borst niet alleen verantwoordelijk voor deze erfenis, maar het hele kabinet. En de paarse coalitiepartijen. Toch is de minister te verwijten dat zij willens en wetens heeft ingestemd met de krapte. Zij heeft te weinig, te laat en niet daadkrachtig genoeg gereageerd op ernstige signalen uit de zorg en is daarom verantwoordelijk voor de ontstane problemen.

Winst in de zorg is als een Paard van Troje

Laat ik specifieker ingaan op mijn kritiek inzake het toestaan van ‘winst maken’ in de zorg. Het is mijn vaste overtuiging dat met het toestaan van ‘winstoogmerk’ binnen de zorg, zoals de Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ) vorig jaar voorstelde, het paard van Troje wordt binnengehaald. Ogenschijnlijke winst op korte termijn zal op langere termijn leiden tot uitholling van de solidariteit, de kwaliteit van de zorg doen dalen, en de kosten laten oplopen. Waarom zouden we deze onzalige weg opgaan? Ik vind het vreemd dat de Raad nog met dit advies kwam. De afgelopen tijd is meer en meer aandacht gekomen voor de evidente nadelen van het werken met winstoogmerk in sectoren die tot voor kort gerekend werden tot het publieke domein. De NS, de kabel en de elektriciteitsvoorziening zijn eerdergenoemde voorbeelden die laten zien dat het ‘borgen van het publieke belang’ moeilijk samengaat met concurrentie en marktwerking.

In het betreffende rapport noemt de Raad de ‘kwantitatieve en kwalitatieve schaarste’ in de zorg als oorzaak van ‘de wens om de collectieve lastendruk te verlagen’. Dat is een belangrijke vaststelling. In gewoon Nederlands bedoelt de Raad: er is in de afgelopen periode te weinig geld uitgetrokken voor de zorg, omdat paars andere prioriteiten had. De gevolgen zijn bekend: wachtlijsten, verschraling van de zorg, hoge werkdruk en demotivatie van de werkers in de zorg. De combinatie van slechte collectieve zorg en groeiende koopkrachtige vraag naar kwalitatieve zorg leidde ertoe dat nieuwe particuliere initiatieven zijn ontstaan. Het is kortzichtig en gevaarlijk om deze op de puinhopen van de zorg opgekomen commerciële initiatieven nu te zien als dé oplossing voor de structurele problemen waar de zorg voor staat. We zullen van kwaad tot erger vervallen en onnodig waarden als solidariteit, beroepsethiek, en het recht op de best mogelijke zorg voor iedereen in de waagschaal stellen.

Werken met een winstoogmerk in de zorg betekent dat binnen zorginstellingen het antwoord op de vraag ‘hoe kan ik zo min mogelijk zorg geven voor een zo hoog mogelijke prijs’ leitmotiv wordt. Ervaringen in de thuiszorg laten zien waartoe dit leidt: het niet naleven van de CAO, onvoldoende geld voor scholing en opleiding van personeel en ‘stopwatchzorg’. Inspecteur generaal voor de Gezondheidszorg Kingma vroeg in de zomer van 2001 niet voor niets om speciaal toezicht op privé-klinieken, die hij omschreef als ‘specifiek risicogebied’. Hij deed zijn verzoek naar aanleiding van een aantal ernstige incidenten die door de Inspectie in Zuid-Holland waren vastgesteld. Ook de RVZ zélf onderkent het gevaar. Zo pleit ze voor het vaststellen van kwaliteitseisen en stelt ze voor om de Inspectie fors uit te breiden. Het vereist inderdaad weinig voorstellingvermogen om te bedenken waartoe het werken met winstoogmerk zou kunnen leiden. Bijvoorbeeld: minder investeren in het begeleiden van personeel, inzetten van onvoldoende gekwalificeerd personeel, onverantwoord snel beslissen tot een ingreep, minder nacontroles, gebruik van kwalitatief minder goed materiaal, overwerkte chirurgen en OK-assistenten aan de operatietafel.

Een ander risico van het winstoogmerk in de zorg is het ontstaan van tweedeling. Het winstoogmerk zal leiden tot meer interesse voor de meest lucratieve en niet per definitie voor de meest noodzakelijke zorg. Er komt een ‘selectie in het aanbod’. Zo zal een ziekenhuis snel inzien dat het versneld helpen van zieke werknemers van bedrijven op een speciale bedrijvenpoli meer winst oplevert dan het hebben van een goede kinderafdeling, geriatrie of IC-afdeling, waar nauwelijks iets aan te verdienen valt. Maar ook een tweedeling tussen arm en rijk ligt op de loer. Het wordt interessant om extra voorzieningen aan te bieden aan patiënten die er extra voor kunnen en willen betalen. Binnen de huidige schraalheid van de zorg zijn deze ‘extra’s’ snellere en betere zorg. Het is naïef om te denken dat de rijke en fors extra betalende patiënt op een viersterrenafdeling in een ziekenhuis genoegen neemt met een krantje, een croissantje en een drankje en tegelijkertijd tekortschietende verpleging en verzorging op de koop toeneemt.

Vaak hoor je dat private zorg goedkoper is. Dat is aantoonbaar onjuist. Amerikaans onderzoek laat zien dat particuliere zorg over het algemeen 10 procent duurder is dan reguliere zorg. Nederland geeft nu 8,8 procent BBP uit aan de zorg. In de VS – waar het stelsel hoofdzakelijk marktgericht is – is dit 14 procent. Dit hoge percentage wordt met name veroorzaakt door de hoge administratieve kosten als gevolg van de grote bureaucratie en de gigantische overhead, de vaak extravagante wensen van veel patiënten (niet zelden aangemoedigd door de betrokken commerciële specialisten) en de hoge verzekeringen die artsen afsluiten om zich juridisch te weren tegen claims van patiënten. Een veel duurder systeem dus, terwijl ruim 16 procent van de bevolking (ruim 40 miljoen mensen) onverzekerd rondloopt en de ziekte- en sterftecijfers ongunstiger zijn dan in West-Europa.

De zorg is geen markt. Hier is, alleen al om geografische redenen, concurrentie vrijwel onmogelijk. Waar dit wél mogelijk is, is het ongewenst. In de zorg dient de nadruk te liggen op samenwerking. Concurrentie impliceert marketing en reclame. Afgezien van het geld wat daarmee gemoeid is, is het ook ongewenst van zorginstellingen te verlangen dat zij met elkaar in de slag gaan om de gunst van ‘de klant’.De RVZ wijst in haar advies ook zélf op de risico’s die verbonden zijn aan het werken met winstoogmerk binnen de zorg: onrendabele diensten worden gemeden, weinig kwaliteit wordt geboden en hoge prijzen worden berekend. Om het publieke belang te borgen wil de Raad dan ook naast het instellen van kwaliteitseisen en uitbreiden van de Inspectie voor de gezondheidszorg de NMA (de mededingingsautoriteit) aanwijzen als ‘marktmeester’. . Om publieke waarden weer de plaats te geven die nodig is, zal eerst echter een einde moeten komen aan de stiefmoederlijke behandeling van de zorg door de overheid. Op de werkvloer heeft de teleurstelling daarover diepe sporen van cynisme achtergelaten. Helaas hebben velen met hart voor de patiënt de zorg al gedesillusioneerd verlaten. Ondertussen gaat de opmars van de kille managers binnen de instellingen gewoon door. Zonder uitzondering ontpoppen ze zich steeds openlijker als pleitbezorgers van meer marktwerking. Zelfs de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen liet onlangs nog weten deze onzalige weg te willen gaan. De introductie van het winstoogmerk in de zorg zal het draagvlak voor het actief onderhouden van publieke waarden versneld doen eroderen.

Waarom zouden we al deze risico’s lopen als het ook anders kan? Door het opheffen van de budgettering en de reële zorgbehoefte als uitgangspunt te nemen; door een flinke snoeibeurt in de bureaucratie; door de coup van de managers in de zorg terug te draaien; door de zorgwaarden en de professionele autonomie te herstellen; door betere arbeidsvoorwaarden voor de verplegenden en verzorgenden en door een brede, sociale volksverzekering voor ziektekosten waaraan iedereen naar draagkracht bijdraagt.

Als de politieke wil er is, kunnen we fatsoenlijke zorg bieden gebaseerd op solidariteit. Het antwoord op een falende overheid is niet de markt, maar een bétere overheid. Laten we van de zorg een paradepaardje maken. Het paard van Troje kunnen we dan buiten laten.