5. De ontucht van de markt

‘In een samenleving waar langzamerhand alles te koop lijkt, wordt nu de gezondheidszorg overgeleverd aan marketing die het lijden gaat verkopen als zijnde “ook een stukje vreugde”.’
John Jansen van Galen

Wie de term heeft bedacht zal wel nooit meer te achterhalen zijn, maar in de late jaren tachtig begonnen sommige politici plotseling te spreken over de BV Nederland. Praten over een land alsof het een bedrijf is, past natuurlijk uitstekend bij de neoliberale ideologie. Als elke politieke discussie uiteindelijk wordt teruggebracht tot een discussie over geld, en als het streven naar winstmaximalisatie wordt verheven tot het enige, bijna heilige doel van alle menselijke activiteit, dan is het niet meer dan logisch om over Nederland te gaan praten als was het een onderneming. De grote mannen van het liberalisme en de sociaal-democratie – Thorbecke, Oud en Van Riel, Troelstra, Drees en Den Uyl – zouden zich ongetwijfeld omdraaien in hun graf als zij het zouden horen, maar een van de wezenlijke kenmerken van het neoliberalisme is nu juist dat het zich aan zijn aartsvaders niets meer gelegen laat liggen. De geschiedenis is ten einde gekomen, de wereld is één grote markt, zonder verleden en zonder toekomst. Het enige dat telt is het heden.
Nu beseft ieder weldenkend mens dat een land, met zijn geschiedenis, zijn cultuur, de grote verscheidenheid aan mensen die er woont, werkt, recreëert, kortom: leeft – dat zo’n land natuurlijk oneindig veel meer is dan een op winst gerichte Besloten Vennootschap. Bovendien: als Nederland al een BV zou zijn, dan zouden de huidige topmanagers, de paarse ministers en staatssecretarissen, al lang door de raad van bestuur of de aandeelhouders naar huis zijn gestuurd. Want onder paars wordt een proces dat door vorige regeringen in gang is gezet, met grote voortvarendheid voortgezet: de uitverkoop van gemeenschapsbezit aan particulieren. De ptt, de NS, het streekvervoer, alles moet worden geprivatiseerd. Afslanking van de overheid, heet dat in het quasi-neutrale Haagse jargon. In werkelijkheid gaat het om een ideologisch geïnspireerde verschuiving van publieke taken naar de particuliere markt. Ook basisvoorzieningen als de sociale verzekeringen worden tot winstobject gemaakt, waardoor de overheid steeds machtelozer wordt en steeds minder invloed kan uitoefenen op kwantiteit en kwaliteit van die voorzieningen – een belangrijk sturingsinstrument wordt prijsgegeven. En dat is niet alleen slecht landsbestuur, op de lange termijn is het ook nog slecht ondernemerschap.

Ambtenaartje pesten als nationaal tijdverdrijf

Er is geen enkele werkgever in Nederland die zo negatief is over zijn eigen werknemers als de overheid. Wie in de afgelopen jaren zijn oor te luisteren legde in politiek Den Haag, kon daar de ene na de andere klaagzang over het ambtelijk apparaat beluisteren. Zo’n beetje alles wat ambtenaren deden, zo viel uit de schier eindeloze litanie van voorbeelden op te maken, kon ‘de markt’ beter. Het logische gevolg daarvan is dat we nu globaal twee soorten ambtenaren kennen: de gefrustreerden die de moed hebben opgegeven en besloten hebben hun tijd uit te zitten, en de gecorrumpeerden die zich hebben overgegeven en hun eigen opvattingen hebben ingeruild voor het cynisme van de politici.
Wat de beschimpers van overheid en ambtenaren allereerst te verwijten valt, is dat zij zelf in hoge mate verantwoordelijk zijn voor veel van de ambtelijke inefficiëntie. Afgezien van het feit dat de politiek altijd verantwoordelijk is – zij maakt immers de afwegingen en zij neemt de besluiten – worden er ook veel fouten gemaakt die voedsel geven aan de vooroordelen over de incompetentie van ambtenaren en hun apparaat. Ingewikkelde ingrepen, zoals bijvoorbeeld de overstap naar een nieuwe Bijstandswet, werden met het oog op de geplande bezuinigingen versneld behandeld en doorgevoerd zonder rekening te houden met de praktische uitvoerbaarheid op lokaal niveau. Prompt bleek dan ook dat deze onzorgvuldigheid tot grote problemen en geldverspilling leidde. De gemeenten waren niet in staat hun werkwijze en hun computersystemen zo snel aan te passen, en veel werk moest weer op de oude wijze, met de hand worden gedaan.
Een ander treurig voorbeeld van politieke verantwoordelijkheid voor het slechte imago van de overheid en haar ambtenaren vormt de affaire met het afvalverwerkende bedrijf Tankcleaning Rotterdam (tcr). In de jaren tachtig verplichtte de Nederlandse overheid zich via internationale verdragen om in de Rotterdamse haven een havenontvangstinstallatie te bouwen om scheepsafval te kunnen verwerken. Aanvankelijk lag het in de bedoeling om die installatie in overheidshanden te houden, en haar te laten beheren door het Rotterdamse Havenbedrijf. Maar de toenmalige liberale minister van Verkeer en Waterstaat, Neelie Kroes, vond dat het vrije ondernemerschap de beste garantie zou geven voor een efficiënte (lees: goedkope) verwerking van het zwaar verontreinigde scheepsafval. Zij ging in zee met de Amsterdamse gebroeders Langenberg, die in het hoofdstedelijk havengebied al een soortgelijk bedrijf hadden. Hoewel er vanaf het begin duidelijke aanwijzingen waren dat het bedrijf malafide was, kon tcr jarenlang enorme hoeveelheden gif in de haven lozen, zonder dat er werd ingegrepen. Het bedrijf kreeg zelfs miljoenen guldens aan overheidssubsidie. Uit onderzoek van de Algemene Rekenkamer blijkt dat controlerende ambtenaren wel degelijk regelmatig alarm hadden geslagen. Hun waarschuwingen werden echter in de wind geslagen omdat de topambtenaren op de betrokken ministeries mevrouw Kroes niet in politieke problemen wilden brengen. Geen wonder dat het rapport van de Rekenkamer zich laat lezen als één lange diskwalificatie van de voormalige minister en haar puur ideologische opvatting dat dit soort voorzieningen het beste door het particulier initiatief kunnen worden gerund. Mevrouw Kroes is tegenwoordig directrice van de managementopleiding Nijenrode, maar een blunder later en vele miljoenen lichter concludeert de huidige minister van Verkeer en Waterstaat, nota bene ook van VVD-huize, dat het misschien toch maar beter is dat de overheid dit soort voorzieningen in eigen hand houdt.
De negatieve uitlatingen van de neoliberale politici ten aanzien van de mogelijkheden van de overheid en hun pleidooi voor de introductie van meer marktwerking – ook op terreinen die traditioneel tot het werkterrein van de overheid werden gerekend – zijn vooral kortzichtig. Zij miskennen daarmee namelijk het feit dat de overheid is gegroeid uit de gedachte dat heel veel dingen sneller, beter en goedkoper gaan wanneer je ze samen doet, in plaats van dat iedereen op zichzelf of voor zichzelf aan de slag gaat. Bovendien kan de overheid rekening houden met de lange termijn en kan zij, ten behoeve van het algemeen belang, de samenhang der dingen in de gaten houden. Wie winst wil maken met chemisch afval zal eerder in de verleiding komen het in de sloot te laten lopen, dan iemand wiens eerste opdracht het is om op een maatschappelijk verantwoorde manier met het afval om te gaan. De vraag die al die anti-overheidsretoriek oproept is: als een overheid democratisch is gelegitimeerd door verkiezingen, wat is er dan precies mis met die overheid als die optreedt als hoedster van het algemeen belang (voor nu en in de toekomst) en garantie biedt voor de rechten van elk individu?

Op de gezondheidsmarkt is uw daalder een gulden waard

Zoals in het gehele neoliberale denken, weerklinkt ook in de anti-overheidshouding luid en duidelijk een echo door van het tijdperk Reagan-Thatcher. Hoewel de Nederlandse neoliberalen (gelukkig) aanzienlijk gematigder zijn dan hun Angelsaksische geestverwanten, delen zij in essentie dezelfde opvattingen. Onder het mom van ‘eigen verantwoordelijkheid’ worden steeds meer zaken die tot voor kort nog vielen onder collectieve regelingen nu aan mensen zelf overgelaten. Terwijl veel Amerikanen hier komen kijken naar wat wij na de oorlog hebben opgebouwd op het gebied van gezondheidszorg, nemen wij zelf steeds meer over van de Verenigde Staten. Bolkestein, wie zal het nog verbazen, gaat daarin het verst. Wat hem betreft kan op termijn het hele ziekenfonds worden afgeschaft en moet iedereen zichzelf maar verzekeren en zelf kijken waarvoor. Het paarse kabinet wil nog niet zover gaan, maar minister Borst van Volksgezondheid is inmiddels wel voorstander gebleken van een bevriezing van de loongrens voor het ziekenfonds. Het gevolg is dat het draagvlak van de fondsen kleiner wordt, iets wat de laatste jaren sowieso al plaatsvond. Het proces ‘van ziekenfonds naar armenfonds’ gaat daarmee nog sneller.
Door de vergrijzing, maar ook door de groei van de mogelijkheden stijgen de kosten voor gezondheidszorg nog steeds. Maar is dat erg? Nee, erg is alleen als dat geld over de balk wordt gegooid en niet doelmatig wordt gebruikt. Voor zover dat aan de orde is moet ertegen opgetreden worden. Maar dit paarse kabinet doet het anders. Hoewel de vraag naar zorg jaarlijks gemiddeld met zo’n 2,3 procent groeit, wil het kabinet er niet meer dan 1,3 procent extra voor uittrekken. Gevolg is dat er overal tekorten ontstaan die natuurlijk ook niet zonder gevolgen kunnen blijven. Zo klagen specialisten dat zij soms voor inferieur materiaal moeten kiezen om zo kosten te besparen en krijgen mensen een nieuwe heup ingezet die vijf jaar mee kan, terwijl een heup die tien jaar meekan ongebruikt op de plank blijft liggen. Operatiekamers blijven leeg, terwijl mensen op de wachtlijsten letterlijk doodsangsten uitstaan en onnodig pijn lijden. In 1995 stierven negentig mensen vroegtijdig aan hart- en vaatziekten omdat ze door de wachtlijsten niet tijdig konden worden geholpen. Maar ook de wachtlijsten voor een behandeling door een oogspecialist of orthodontist worden langer en langer. Het antwoord van de neoliberalen op deze problemen is ook hier minder overheid en meer markt – met andere woorden: niet meer geld naar de zorg, maar introductie van marktwerking.
Maar zal de gezondheidszorg daar goedkoper van worden? Dat lijkt uitgesloten. De Amerikanen besteden ruim 14 procent van hun bruto binnenlands produkt (bbp) aan gezondheidszorg, in ons land is dat nog geen 9 procent.53 Desondanks is één op de vier Amerikanen onderverzekerd of zelfs onverzekerd en dus afgesneden van de meest basale voorzieningen. Bovendien zijn veel ziektekostenverzekeringen verbonden aan de baan die je hebt. Als je in Amerika werkloos wordt, heb je niet alleen na een aantal maanden geen WW-uitkering meer, ook je ziektekostenverzekering wordt dan beëindigd. Waarom besteden de Amerikanen dan toch zoveel geld aan de gezondheidszorg als de kwaliteit zo belabberd is? Ten eerste is de gezondheidszorg niet voor iedereen belabberd. De rijken kunnen zich enorme luxes veroorloven, ook als ze ziek zijn. Hun ziekenhuizen zijn ware vijfsterrenhotels waar patiënten tot in de puntjes worden verzorgd en waar aan al hun, soms zeer opmerkelijke wensen, wordt voldaan. Van facelifts tot borstvergrotingen en -verkleiningen, ook als daar geen medische noodzaak voor bestaat, niets is in het land van de onbegrensde mogelijkheden te gek zo lang je maar betaalt. Daarin schuilt zeker een van de verklaringen voor het hoge percentage van het bbp dat in de VS aan gezondheidszorg wordt besteed.
Een andere oorzaak is de enorme bureaucratie die verbonden is met het stelsel van particuliere ziektekostenverzekering. Heeft men een operatie achter de rug, dan kan men een rekening verwachten van de specialist, van de huur van de OK, zelfs van het lab en voor het eten en de verzorging – allemaal rekeningen die men eerst zelf moet betalen. Vervolgens moet men over al die rekeningen nog eens apart met de verzekeraar onderhandelen. Die moet namelijk overtuigd worden dat het niet goedkoper kon. De bureaucratie die dit alles met zich meebrengt, kost enorm veel geld – geld dat dus niet besteed wordt aan zorg. Vaak leiden meningsverschillen tussen verzekerde en verzekeraar ook nog eens tot ellenlange processen, en ook die kosten moeten door iemand worden betaald. En daar blijft het niet bij. Omdat patiënten zoveel moeten betalen voor de medische voorzieningen, willen ze ook kwaliteit. Het gaat nog net niet zover dat men het eeuwige leven eist van de behandelend specialist, maar er hoeft maar het minste of geringste te gebeuren of men stapt naar de rechter om een schadevergoeding te eisen. Het aantal processen tegen ziekenhuizen en artsen is in de laatste twintig jaar verdriehonderdvoudigd. De veroordelingen en de exorbitante bedragen die soms aan ontevreden patiënten moeten worden uitbetaald aan smartegeld en schadevergoeding, hebben ertoe geleid dat alle artsen zich tegen dit risico hebben moeten verzekeren. De premies kunnen oplopen tot zo’n honderdduizend gulden per jaar en worden vanzelfsprekend weer doorberekend in de prijzen.
Al deze uitwassen zijn een rechtstreeks gevolg van het ontbreken van een algemeen, collectief systeem voor ziektekosten en van het feit dat commercie en marktwerking bezit hebben genomen van de gezondheidszorg. De centrale vraag luidt daarom: willen wij dit ook? Natuurlijk is er in Nederland geen verstandig politicus die het waagt de VS als voorbeeld te stellen. Maar toch hebben vrijwel alle maatregelen die het paarse kabinet op het gebied van de gezondheidszorg heeft genomen (en datzelfde geldt overigens voor de kabinetten-Lubbers), tot gevolg dat we ook op dit gebied steeds verder opschuiven in de richting van ‘Amerikaanse toestanden’. Overal in Nederland zijn inmiddels initiatieven genomen om privé-klinieken te starten voor de welgestelden. Het Bredase ziekenhuis de Baronie heeft een speciale viersterrenafdeling waar de gefortuneerde patiënt een ruime, luxe eenpersoonskamer met telefoon, fax, televisie, video en minibar ter beschikking staat. Een hostess verzorgt de room-service, manicures zijn beschikbaar en ontbijt, lunch en diner worden op elk gewenst tijdstip uitgeserveerd. De menukaart biedt heerlijkheden als gepocheerde tongfilet met druifjes. Uiteraard is dit alles alleen weggelegd voor de particulier verzekerden in de duurste klasse. Tegelijkertijd is het voor ziekenhuizen steeds vaker noodzakelijk om een beroep te doen op sponsors om de faciliteiten op peil te houden. In 1991 maakte al driekwart van de grote ziekenhuizen regelmatig gebruik van sponsorgelden van het bedrijfsleven. Farmaceutische industrieën kunnen de aanvragen van ziekenhuizen om sponsoring nauwelijks meer aan, zodat ziekenhuisdirecties adviesbureaus en professionele sponsorjagers in de arm moeten nemen om hun begrotingen rond te krijgen.54
Het meest tragische is nog wel dat het allemaal zo irrationeel is. De Amerikaanse aanpak is niet goedkoper en schept bovendien, dat mag duidelijk zijn, een tweedeling. En het alternatief ligt zo voor de hand. Uitgaande van de gelijkwaardigheid van elk individu en het recht van elk individu op noodzakelijke medische hulp, en gegeven het feit dat ons allen iets kan overkomen en we het risico daaraan verbonden het beste met elkaar kunnen delen, kom je automatisch op een regeling waarin a) iedereen aanspraak kan maken op noodzakelijke zorg, die b) wordt betaald door de overheid en waarvoor c) de overheid van de burger een bijdrage vraagt naar draagkracht in de vorm van premies of belastingen. Maar, is dan steevast de tegenwerping, dan zijn de kosten helemaal niet meer in de hand te houden. Wel, dan zijn er twee mogelijkheden: óf die kostenstijging is het logische gevolg van demografische ontwikkelingen en nieuwe mogelijkheden van de medische wetenschap (en dan is er geen reden om daar moeilijk over te doen, zeker als we in aanmerking nemen dat alle onderzoeken uitwijzen dat mensen graag bereid zijn meer te betalen als een goede zorg dat verlangt), óf de stijging is te wijten aan verspilling – in dat geval moeten we dáár iets doen. Eén maatregel zou kunnen zijn: stoppen met het beloningssysteem voor specialisten dat gebaseerd is op het aantal verrichtingen, en in plaats daarvan alle werkers in de gezondheidszorg – van doktersassistente tot specialist – in loondienst nemen tegen een normaal salaris voor normale werktijden.

Twee excessen uit de paarse praktijk

Het feit dat paars zijn hart heeft verpand aan de markt, heeft op vele terreinen tot excessen geleid – ook in de zorg. Neem bijvoorbeeld Zorgverzekeraar Oost-Nederland. Deze ziektekostenverzekeraar zag zich genoodzaakt 10 miljoen gulden te besparen op de fysiotherapie. Tegelijkertijd trok men wel geld uit voor de sponsoring van een voetbalclub. Voor 1 miljoen gulden per jaar werd het bedrijf hoofdsponsor van FC Twente. Vlak voor het sluiten van het sponsorcontract waren de premies voor de verzekerden nog fors verhoogd en de verontwaardiging in Twente was dan ook groot. In het regionale dagblad Tubantia verscheen een stortvloed aan ingezonden brieven. Maar ja, marktwerking betekent concurrentie, en concurrentie betekent reclame en marketing om de marktpositie minimaal te behouden en zo mogelijk uit te breiden. Waren ziekenfondsen vroeger gebonden aan één gebied, nu mogen ze nationaal opereren en dus concurreren. Ziektenkostenverzekeraars zijn gewone bedrijven geworden en willen dus ook gewoon winst maken. De met de bezuinigingen beoogde verhoging van de doelmatigheid leidt dus juist tot verspilling van gemeenschapsgelden. De geïntroduceerde marktwerking vermindert de efficiëntie, zeker op macro-schaal.
Behalve tot dit soort ‘platte’ bijverschijnselen, leidt het marktfundamentalisme van paars ook nog tot uitwassen waar op meer principiële gronden kritiek past. Twee van zulke uitwassen zijn de ‘restyling’ van de thuiszorg en het ontstaan van de voorrangszorg, ofwel de ‘wachtlijst-omzeilende initiatieven’. Terwijl het kabinet met de introductie van concurrentie in de thuiszorg de kosten zei te willen drukken, blijken de gevolgen inmiddels precies omgekeerd. In een vertrouwelijke nota van het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (cotg) die in juni 1996 werd opgesteld, wordt een alarmerend beeld geschetst van wildgroei en verspilling. Het toelaten van nieuwe, particuliere instellingen die moeten concurreren met de traditionele, collectieve, niet-commerciële instellingen, leidt ertoe dat er minder geld wordt besteed aan directe zorg, en steeds meer aan overheadkosten als kantoorhuur, administratie en schoonmaak. ‘De verschijningsvorm van de thuiszorg,’ zo valt in het rapport te lezen, ‘lijkt steeds meer op een echte markt: een levendige, steeds uitdijende verzameling van stichtingen en BV’s.’ Voor elke bezigheid blijken aparte bedrijfjes te worden gevormd: zo zijn er uitzendfirma’s voor personeel, consultants die zorgconcepten verzorgen en beheerfirma’s die al die firma’s weer moeten beheren.55
Ondertussen is de kwaliteit van het werk, zowel als de kwaliteit van de zorg, eerder verslechterd dan verbeterd. Steeds meer verzorgend personeel moet genoegen nemen met zogenaamde alfa-contracten, die een maximale inzet vereisen tegen een minimale beloning en rechtsbescherming. De zorg is bovendien ‘gerationaliseerd’, wat wil zeggen dat voor elke handeling, van wondverzorging tot uit bed helpen, is vastgesteld hoeveel tijd daarvoor beschikbaar is. Alle extra tijd, voor wat persoonlijke aandacht of een kopje koffie, is weggesaneerd. Geen wonder dat de cotg-nota afsluit met de conclusie: ‘Een nadere bezinning is dringend gewenst. Is dit nu wat de politiek zich van marktwerking had voorgesteld?’
Eén ding staat vast: de paarse bewindslieden hebben welbewust het risico genomen en zijn nog steeds niet bereid terug te keren van de ingeslagen weg. Enerzijds zegt men de uitwassen te betreuren, maar anderzijds wil men doorgaan met de concurrentie in de thuiszorg. Dat is net zoiets als wolken te willen, maar regen af te wijzen. De particuliere bureaus pakken natúúrlijk bij voorkeur de krenten uit de pap, de mensen aan wie geld te verdienen valt; natúúrlijk nemen zij het niet zo nauw met de kwaliteit en de opleiding van personeel; natúúrlijk proberen zij uit alle macht te bezuinigen op de arbeidsvoorwaarden van het personeel. Dit is allemaal nog tot daaraan toe voor zover het zou gaan om niet-noodzakelijke zorg en wanneer de overheid er geen geld in zou steken. Maar de overheid hevelt wél een steeds groter deel van het budget over naar de particuliere bureaus, en de stelling dat thuiszorg geen elementaire zorg is wordt door niemand verdedigd.
Als gevolg van de vergrijzing en van het feit dat mensen eerder worden ontslagen uit het ziekenhuis en langer thuis willen blijven voordat ze naar een verpleeghuis gaan, stijgt de vraag naar thuiszorg jaarlijks met zo’n vijf procent. De overheid wil echter het geld – nodig om die stijgende vraag op te vangen – niet ter beschikking stellen, en introduceert in plaats daarvan marktwerking. Maar te beperkte budgetten samen met marktwerking bevorderen weer de tweedeling. Mensen met weinig geld waren en blijven aangewezen op de collectieve, arme thuiszorgorganisaties met wachtlijsten, terwijl de mensen met veel geld zich wenden tot de particuliere bureaus, waar ze meer moeten betalen, maar wel meteen worden geholpen.
En dan de voorrangszorg. Door de verdere privatisering van de Ziektewet als gevolg van de wulbz (Wet uitbetaling loon bij ziekte) zijn de belangen van werkgevers bij het zo laag mogelijk houden van het ziekteverzuim toegenomen. Daardoor vindt er bij de sollicitatie een strengere selectie plaats en krijgen mensen die iets mankeren steeds minder kans. Maar ook de druk op werknemers om niet ziek te worden en bij ziekte sneller weer aan de slag te gaan, neemt toe. Desondanks worden er natuurlijk nog altijd werknemers ziek. In al hun creativiteit hebben bedrijven en verzekeraars nu bedacht dat het wel handig zou zijn wanneer werknemers die op een wachtlijst staan voor een bepaalde medische behandeling voorrang krijgen op anderen. Sommige verzekeraars adverteren al volop met deze extra service en hebben zo een voorsprong op hun concurrenten. De wachtlijst-omzeilende initiatieven winnen dus aan populariteit, met een toename – inderdaad, het wordt eentonig – van de tweedeling tot gevolg. De liberalen in de Tweede Kamer zijn ook hier weer degenen met de minste bezwaren. Een meerderheid van de kamerleden en minister Borst denken daar gelukkig anders over, en vinden dat voorrang op andere dan medische gronden verboden moet worden. Maar inmiddels is de zaak met name door het lange twijfelen van dezelfde politiek al zover doorgeschoten, dat het de vraag is of zij nog bij machte is deze ontwikkeling terug te draaien. Want zijn dit soort uitwassen niet gewoon een rechtstreeks uitvloeisel van de gedachte: laat het maar over aan de markt, laissez-faire, laissez-aller? En is het dan niet als met tandpasta: eens uit de tube, nooit meer erin?
Voor dit kabinet lijkt er geen weg terug. Sinds het najaar van 1994 wordt gewerkt aan een project onder de naam ‘Marktwerking, deregulering en wetgevingskwaliteit’ (mdw). In het kader daarvan zijn er verschillende ambtelijke mdw-werkgroepen actief die steeds weer met nieuwe plannen komen om de marktwerking op vele terreinen te stimuleren. Zo kwam de mdw-werkgroep ziekenhuiszorg in mei 1996 met een rapport met de provocerende titel: ‘Het ziekenhuis ontketend’. En ontketend zullen ze raken. Minister Borst wil dat ziekenhuizen (inclusief de academische) met elkaar gaan concurreren. Weliswaar binnen bepaalde randvoorwaarden, maar de praktijk met de marktwerking binnen de thuiszorg heeft geleerd dat we ons daar niet te veel bij moeten voorstellen. Dat is net zoiets als eerst twee hanen ophitsen en tegenover elkaar zetten, en dan zeggen dat ze voorzichtig moeten zijn.
Ook de tandartsen en de fysiotherapeuten zullen eraan moeten geloven als het aan minister Borst ligt. Ook zij zullen moeten gaan concurreren om de gunst van de patiënt. De marktwerking is voor dit kabinet geen modegril, maar een waar geloof. Zo heeft men bedacht dat ook de regels en wetten die betrekking hebben op de kwaliteit van ons voedsel wel versimpeld kunnen worden en dat de levensmiddelensector er zelf maar naar moet kijken. De ondernemers krijgen meer vrijheid bij het kiezen van hun grondstoffen en het maken van de produkten. Afgezien van de risico’s die hier bewust genomen worden op het punt van de volksgezondheid, zal de consument, voordat hij iets koopt, dus eerst goed de tekst op de verpakking moeten analyseren. Dat heet: neoliberale vooruitgang.

De onstuitbare opkomst van de quango’s

Wat voor de gezondheidszorg geldt, gaat in feite op voor alle terreinen waar de overheid tot voor tien jaar terug een hoofdrol speelde: van volkshuisvesting tot sociale zekerheid, van ijkwezen tot openbaar vervoer, overal wordt verzelfstandigd en vermarkt. Sommige voormalige overheidsbedrijven en -diensten, zoals de ptt en de NS zijn of worden volledig zelfstandige ondernemingen. De ptt werd kpn en is inmiddels al op de beurs genoteerd en maakt grote winsten. De NS zijn nu volledig verzelfstandigd en wachten op het moment dat het ook hun gegund zal worden naar de beurs te gaan. Anderen, zoals de busdiensten van Verenigd Streekvervoer Nederland (vsn) zijn deel gaan uitmaken van een schemerzone tussen overheid en markt in. In Engeland, waar Margaret Thatcher al begin jaren tachtig met de uitverkoop van de overheid begon, spreekt men van quango’s, quasi non-governmental organizations. Kenmerk van al deze organisaties is, dat zij bestierd worden door managers die ofwel afkomstig zijn uit de politiek, ofwel van bureaus als Boer & Croon Group, Andersson Elffers Felix, McKinsey, Berenschot, Twijnstra & Gudde, Coopers & Lybrand of hoe al die andere organisatie- en pr-adviseurs ook mogen heten. De absolute toppers in dit circuit zijn diegenen die via een ambtelijke carrière in de politiek terecht zijn gekomen en vervolgens de overstap hebben gemaakt naar het commerciële adviseurschap – hun adressenboekjes zijn zo rijkelijk gevuld dat zij zich werkelijk suf kunnen verdienen.
Want dat is het ‘mooie’ aan marktwerking: voor iedereen die niet tot de elite behoort, geldt de tucht van de markt – het salaris kan niet omhoog, de arbeidstijden kunnen niet verkort, immers, de concurrentie is moordend. Maar voor de elite werkt het precies andersom: de salarissen moeten omhoog, want elders kan men nog meer verdienen, dus wie kwaliteit aan de top wil hebben, moet diep in de buidel tasten. Dat die buidel vrijwel zonder uitzondering wordt gevuld met gemeenschapsgeld, afkomstig van de belasting- of premiebetaler, mag daarbij geen belemmering zijn. Vandaar dat de ctsv-bestuurders meer ‘moesten’ verdienen dan de minister van Sociale Zaken, vandaar dat de falende vsn-bestuurders Niqvist en Testa tezamen 5 miljoen gulden aan gouden handdrukken kregen uitbetaald. (vsn-commissaris, PvdA-voorzitter, kamerlid en ex-vakbondsman Ruud Vreeman verklaarde dat hij de riante afvloeiingsregeling wel had moeten goedkeuren, omdat dergelijke bedragen in het bedrijfsleven nu eenmaal gebruikelijk zijn.)
Het zijn dit soort toonbeelden van hebzucht en immoraliteit aan de maatschappelijke top die het wantrouwen van de burger dagelijks voeden en de politiek in diskrediet brengen. Maar omdat de markt geen moraal kent, is het volgens de neoliberalen heel erg kinderachtig om erover te vallen. Wie publiekelijk vraagtekens zet bij het honorarium van al die consultants en adviseurs die tegenwoordig het bestuurlijke werk domineren, wordt met minachting bekeken. Zoals de in dit circuit opererende headhunters plegen te zeggen: ‘Daar moet je niet over zeuren, dat is nu eenmaal de prijs die je betaalt voor kwaliteit.’
Maar is dat zo? Is het terecht dat de voormalige minister en burgemeester van Amsterdam, Ed van Thijn, en de ex-burgemeester van Groningen en huidig knvb-bobo Jos Staatsen (óók PvdA) als adviseurs in dienst van De Boer en Croon Group 5000 gulden per dag toucheren voor het doorlichten van de door ruzies en incompetentie onbestuurbaar geworden gemeente Emmen? Was hun zesentwintig pagina’s tellende rapport zo veel geld waard, als daarin niet eens kritisch wordt stilgestaan bij de vierentwintig nevenfuncties van de Emmense PvdA-burgemeester Lensen? Is het terecht dat Dian Van Leeuwen, de ex-voorzitter van de VVD en inmiddels ook ex-ctsv-bestuurder als voorzitter van de raad van toezicht van het Centraal Bureau Rijvaardigheid (cbr) 15 duizend gulden ontvangt voor het bijwonen van vijf á zes vergaderingen per jaar? Moeten we het normaal vinden dat het verzelfstandigde ambtenarenpensioenfonds abp 22 miljoen gulden uittrekt voor het laten afvloeien van veertien topmanagers? En getuigt het van goed management als het abp een aantal van diezelfde topambtenaren weer inhuurt als extern adviseur, tegen het markttarief van enkele duizenden guldens per dag? Moeten we domweg accepteren dat twee topambtenaren van het ministerie van Verkeer en Waterstaat, Smits en Den Besten, bij de NV Schiphol in dienst treden, om hun kennis van alle ins en outs van het ministerie vervolgens aan te wenden in de onderhandelingen tussen hun oude en hun nieuwe werkgever? Is het logisch dat de minister van Justitie (D66) voor enkele duizenden guldens per dag een voormalige PvdA-campagneleider (Dig Ista) inhuurt om haar imago-probleem op te lossen – dezelfde Dig Ista die even daarvoor door PvdA-burgemeester Bram Peper was ingehuurd om tegen een vergelijkbaar toptarief het Rotterdamse drugsbeleid te verkopen? Is het acceptabel dat de directeur van de Immigratie- en Naturalisatiedienst van het ministerie van Justitie in dienst treedt bij het accountants- en adviesbureau kpmg, waarna hij als extern adviseur de vreemdelingenpolitie mag gaan reorganiseren?
Nee, natuurlijk niet. Al deze voorbeelden laten zien dat Lubbers gelijk had toen hij vaststelde dat Nederland ziek is. Alleen lijdt Nederland aan een heel andere kwaal dan de cda-premier in gedachte had. Thijs Wöltgens schrijft in De nee-zeggers: ‘Als het marktdenken de overheid beheerst, is er geen reden meer om de overheid nog een aparte plaats te geven naast de markt. Zo’n overheid is te koop. En daarmee is datgene wat ooit corruptie genoemd werd, gewoon handel.’
Ook in de redactionele kolommen van Elsevier en NRC Handelsblad (twee bladen met een hoge leesdichtheid onder bovengenoemde topverdieners) is inmiddels diverse keren kritisch over het onderwerp geschreven. Zo schreef de hoofdredactie van de NRC in haar dagelijks commentaar ondermeer:

De verhoudingen zijn langzamerhand grondig zoek geraakt. (¼) Hier zijn de publieke moraal, de politieke verantwoordelijkheid en de bestuurlijke slagkracht van de overheid in het geding. Bovendien lijkt wel eens vergeten te worden, dat het gaat om publiek geld waarmee het contract-management betaald wordt en dat de overheid, alle misplaatste pretenties van de ‘bv Nederland’ ten spijt, geen onderneming is maar de hoeder van de publieke zaak. Dat onderscheid is toch al zo vervaagd in Nederland.56

De uitverkoop van het openbaar vervoer

Er zijn de laatste jaren duizenden liters drukinkt besteed aan het beschrijven van de vele nadelige gevolgen van de privatisering van het openbaar vervoer. Sinds de Nederlandse Spoorwegen ervoor gaan, zien steeds meer lokettisten hun baan bedreigd door automaten en dreigen steeds meer kleine gemeenten op het platteland en in de Randstad hun spoorverbinding kwijt te raken. Alleen als de overheid bereid is de verliezen op onrendabele lijnen te compenseren, willen de NS die treinen nog laten rijden.
Het wegbezuinigen van onrendabele lijnen, staat in schril contrast tot de enorme investeringen die onder paars worden gedaan in projecten als de Betuwelijn en de hogesnelheidslijn (hsl). Voor een tijdwinst van 45 minuten op het traject Amsterdam-Parijs (waar alleen drukbezette zakenmensen enige vreugde aan beleven) wordt een infrastructurele investering gedaan van 7 miljard gulden (plus 823 miljoen voor een deel van het Belgische tracé). De Betuwelijn, die vergeleken met goederenvervoer over het water, eveneens slechts een zeer geringe tijdwinst oplevert,57, zal minstens 8,2 miljard gaan kosten. Beide investeringen kosten dus tezamen ruim duizend gulden per hoofd van de bevolking.
Ten tijde van de lancering van het ambitieuze plan Rail 21 zeiden de NS dat het aantal reizigerskilometers zou worden verdubbeld van 13 miljard in 1990 tot 26 miljard in 2010. Daarvoor kregen de NS 12 miljard gulden toegezegd om te investeren in nieuwe infrastructuur en materieel. Intussen daalde het aantal reizigerskilometers in 1994 wel van 15,2 naar 14,4 miljard. En NS-directeur Den Besten heeft al laten weten dat door de verzelfstandiging dat aantal nog verder zal teruglopen naar 13 miljard in 2010. Wie de NS wil runnen als een gezond, marktgericht bedrijf, moet dus kennelijk op de koop toe nemen dat de openbare nutsfunctie daaronder lijdt.
Hetzelfde verhaal geldt in nog heviger mate voor het streekvervoer. De afgelopen jaren zijn tientallen busdiensten geschrapt, of tot een zo minimale frequentie teruggebracht dat er de facto geen sprake meer is van werkelijk openbaar vervoer. In een tijd, waarin iedereen het erover eens is dat het autogebruik moet worden teruggedrongen, is dat natuurlijk een gotspe. Sinds 1950 is de automobiliteit gestegen van 6,5 miljard reizigerskilometers naar 130,5 miljard in 1992. Het gebruik van collectief vervoer (trein, bus, tram, metro, taxi) steeg in diezelfde periode van 12,8 naar 27,9 miljard kilometer58 en blijft dus achter. Wanneer wij willen dat mensen in plaats van de auto kiezen voor welke vorm van collectief vervoer dan ook, dan moet de overheid zorgen voor een concurrerende prijs, een fijnmazig net, een aantrekkelijke dienstregeling en service voor de reiziger. Hetzelfde geldt voor het stoppen van de ontvolking van het platteland. Door een verdere vergroting van het verschil in dienstverlening tussen mensen in kleine en grote plaatsen, onder andere door afstoting van onrendabele lijnen, wordt het proces van ontvolking alleen maar verder gestimuleerd. Als de overheid haar invloed op het openbaar vervoer verkleint, geeft ze daarmee ook een middel ter sturing uit handen.
Door de privatisering en de zo gewenste concurrentie zal het openbaar-vervoersysteem in ons land in stukjes worden geknipt. Juist de laatste jaren was er een vergaande integratie en afstemming binnen het openbaar vervoer tot stand gebracht. Dat alles wordt weer tenietgedaan als de minister van Verkeer en Waterstaat en de paarse partijen hun zin krijgen. Zij willen het streekvervoer middels een concessiesysteem steeds voor vijf jaar ‘uitbesteden’ aan de hoogst biedende busonderneming. In Zuid-Limburg is al een (Amerikaans) particulier busbedrijf, Vancom, actief. Zo zullen steeds weer stukjes van het openbaar vervoer worden gegund aan particuliere, op winst gerichte bedrijven. Inmiddels heeft de minister ook al bij de spoorwegen een ‘concurrent’ voor de NS, de Amsterdamse reder Lovers, toestemming gegeven om de lijn Amsterdam-IJmuiden (die eerder door de NS was geschrapt) te gaan exploiteren. Daarmee keren we terug naar de situatie van voor 1938. In dat jaar fuseerden de laatste twee spoorwegmaatschappijen tot wat nu de NS is, waarmee een eind werd gemaakt aan de versnippering die tot dan toe kenmerkend was geweest voor het Nederlandse spoorwegennet. De herversnippering van nu is door het huidige beleid noodzakelijk geworden, omdat de NS anders als monopolist elke prijs aan de overheid zouden kunnen dicteren. Omdat privatisering moet, moet ook marktwerking, en dus moet de consument straks zijn weg zoeken in het labyrint van lijntjes en dienstregelingen. De NS hebben al laten weten geen enkele service te zullen verlenen aan reizigers van concurrent Lovers.
Behalve dat de dienstverlening op tal van punten achteruit holt, met alle gevolgen vandien, verslechteren ook de arbeidsomstandigheden van de werknemers in het openbaar vervoer in hoog tempo. De werkdruk voor chauffeurs, conducteurs en onderhoudswerkers is de afgelopen jaren enorm gestegen. Buschauffeurs moeten langere en onregelmatigere diensten rijden, waardoor gezondheidsklachten toenemen. Treinmachinisten moeten vaker voor lange periodes dezelfde trajecten afleggen, wat hun werk saai en afstompend maakt. En het aantal ongelukken met baanwerkers is gestegen door de slechte afstemming tussen de verschillende verzelfstandigde NS-onderdelen.
Het geloof in de markt, en de privatisering van het openbaar vervoer die daar het gevolg van is, brengen een oplossing van de mobiliteitsproblemen niet dichterbij, maar staan die juist in de weg. Bovendien zal de werkgelegenheid eronder lijden en zullen uiteindelijk meer mensen ziek en arbeidsongeschikt worden. Er is eigenlijk niemand die deze analyse weerspreekt (zelfs Neelie Kroes gaf na afloop van haar ministerschap toe dat zij meer had moeten doen voor het openbaar vervoer), maar de neoliberale dogma’s verbieden het om er consequenties aan te verbinden. Sterker nog, na de privatisering van het openbaar vervoer moeten nu ook nog andere nutsdiensten eraan geloven.

De markt van gas, water en licht

Op het moment dat dit boek verschijnt, wordt er hard gewerkt aan de privatisering van de energiebedrijven en de introductie van marktwerking in de elektriciteitsvoorziening. Om te zien waar dit soort privatiseringen van nutsbedrijven en liberaliseringen van nutsmarkten toe leiden, is het goed om weer even de oversteek te maken naar Engeland en de Verenigde Staten. Tijdens de droge zomer van 1995 kwam in grote delen van Engeland de drinkwatervoorziening in gevaar.59 Sproeiverboden en verordeningen die het wassen van auto’s beperkten waren aan de orde van de dag. De belangrijkste oorzaak van het watertekort was natuurlijk het weer. Maar de problemen werden verergerd doordat de geprivatiseerde waterbedrijven hun werk niet goed deden. Zoals een inwoner uit Wrose, Yorkshire het verwoordde: ‘Na de privatisering hebben de bazen zichzelf een flinke salarisverhoging gegeven en vervolgens hun personeel flink afgeslankt, dus hebben ze niemand meer om de lekkages te repareren.’ Het bedrijf Yorkshire Water moest erkennen dat inderdaad 26 procent van al het water ergens in de pijpleidingen verloren ging. Een andere particuliere drinkwateronderneming, North West Water, schatte het verlies zelfs op 33 procent. De controledienst ofwat stelde vast dat de problemen rond de droge zomer in belangrijke mate de schuld waren van de bedrijven. ‘Ze bevinden zich in een situatie waar ze niet in terecht hadden hoeven komen, als ze om te beginnen hun voorraden beter hadden gemanaged,’ zo verklaarde de zegsvrouw.
In Amerika is het al heel lang zo, dat particulieren kunnen kiezen bij wie zij hun elektriciteit kopen. Dat wil zeggen: in vrijwel alle steden is de energievoorziening in handen van één of meerdere particuliere bedrijven. In tegenstelling tot wat de marktprofeten ons willen doen geloven, betekent dit niet dat de energie er goedkoper is. Tarieven voor kleingebruikers zijn bij de particuliere leveranciers steevast aanzienlijk hoger dan bij de energiebedrijven die eigendom zijn van de stad, zoals die in Los Angeles. De private ondernemers hebben bovendien een zeer slechte reputatie op het gebied van afsluitingen: zelfs in de strengste winters worden gas en elektra afgesloten wanneer de rekening niet op tijd wordt voldaan, soms met de dood door bevriezing als gevolg.
Tot slot geldt ook hier weer wat eerder al is gezegd over het openbaar vervoer. Ook de energiebedrijven vormen een belangrijk instrument voor de overheid om de samenleving te kunnen sturen. In een tijd waarin verspilling van energie boven aan de politieke agenda zou moeten staan, lijkt het wel zéér onverstandig om energiebedrijven te privatiseren en daarmee winstgericht te maken. Winst is immers afhankelijk van groei, en afname van energiegebruik is dus niet in het belang van de particuliere ondernemer. De nieuwe Europese richtlijn die lidstaten verplicht om in 1999 minimaal 22 procent van hun nationale markten open te stellen voor buitenlandse aanbieders, heeft als belangrijkste doel de grootverbruikers toegang te geven tot (nog) goedkopere stroom.60 Elke poging van de nationale overheid om bedrijven aan te zetten tot een spaarzaam gebruik van energie is daarmee gedoemd te mislukken.

De BV Nederland bestaat niet

Privatiseringen, het zij nogmaals gezegd, ontnemen de overheid de vrijheid integrale afwegingen te maken en beleid te ontwikkelen in een richting die maatschappelijk wenselijk wordt gevonden. Voor de neoliberalen zit ‘m daar misschien juist de kneep: moet de politiek überhaupt nog richting geven, of is het beter wanneer de zaken zich in de werkelijkheid van alledag uitkristalliseren en er een evenwicht ontstaat zonder interventie van de kant van de overheid?
Uit het bovenstaande kan volgens mij maar één conclusie worden getrokken: de overheid is geen onderneming en wie haar wel als zodanig probeert te runnen, verkwanselt het publieke belang. In het neoliberale marktdenken is geen plaats ingeruimd voor het algemeen belang. Hebzucht is voor liberalen de dominante drijfveer van de mens. Maar hebzucht – indien niet beteugeld door normen en waarden en een actieve overheid – leidt niet tot beschaving: zij breekt die af. Wie constateert dat de overheid niet goed functioneert, moet iets aan dat functioneren doen, en niet de overheid afschaffen. Er zijn meer dan genoeg goed opgeleide Nederlanders die zich betrokken voelen bij het wel en wee van hun medemens. Zij hebben zich afgekeerd van de cynische overheid en haar politieke bestuurders en spannen zich nu in voor organisaties als Greenpeace, Amnesty International of de plaatselijke voetbalvereniging. Die mensen worden niet gedreven door hebzucht. Zij schrijven geen nota’s uit van 5000 gulden per uur. Zij wensen zich dus ook niet de les te laten lezen door machthebbers die vol afschuw spreken over de calculerende burger, maar die zichzelf rijkelijk bedelen met commissariaten en adviseurschappen.
De politiek en het bestuur moeten zichzelf ontdoen van de baantjesjagers en de carrière-yuppen en weer een afspiegeling worden van de hele maatschappij, in plaats van alleen van de door het marktdenken verblinde elite. Dan kan zij ook weer de taken op zich nemen die een overheid behoort te vervullen: de zorg voor voorzieningen ten behoeve van het algemeen nut, het beheren en bevorderen van niet-materiële rijkdommen als intellectueel vermogen en culturele rijkdom, het garanderen van een als eerlijk ervaren verdeling van de rijkdom en het bieden van bescherming aan hen die dat nodig hebben.